中医医院住院病历质控方案

揭西县中医医院住院病历质量控制方案（试行）

一、指导思想

促进医疗文书书写规范化，提高运行及终末病历质量，保障我院医疗质量安全。

二、目标

1、提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益；

2、通过开展病历质控活动，落实核心医疗制度；

3、不断提高临床医生的病历书写质量，为我院推行电子病历做准备；

4、病历的规范化有利于推进合理治疗和合理用药工作。

三、组织领导

1、成立医院病案质量管理委员会；

2、各临床科室组织设立质控员。

四、质控时间

1、运行病历：20__年_月-20__年_月；

2、终末病历：20__年_月、9月、12月。

五、质控范围

1、住院部运行病历；

2、病案室终末病历。

六、质控标准

1、运行病历和终末病历的质量控制与考核，以《广东省病历书写与管理规范（20__版）》为标准；

2、《运行病历质量检查评分表》和《住院病历质量检查评分表》由医务

科根据省市卫计委相关规定，结合医院实际情况制定，并在实际工作中持续改进加以完善。

七、质控重点

1、病历书写基本规范；

2、体现医疗质量核心制度的内容；

3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容；

4、传染病和死亡病例。

八、质控程序

(一)运行病历质量控制：

1、科级质控员对本科室运行病历进行质控，对需要整改的运行病历进行标记，协助科室进行整改；每月底将质控检查情况及整改落实情况做成质控报告,经护士长和科主任签名后上报医务科。

2、医务科组织人员分科室每周对运行病历进行一次抽查，按照《运行病历质量检查评分表》进行质控。

3、运行病历质控结果医务科每月通报一次。

(二)终末病历质量控制：

1、病案室工作人员从每个科室随机抽取5份住院病历（共20份），由院级质控员进行质控，根据《广东省病历书写与管理规范（20__版）》和《住院病历质量检查评分表》标准，对抽取的终末病历分科室交叉进行评分；

2、质控小组将质控结果以书面形式报给医务科，医务科审核后以发文的形式通报各相关科室；

3、终末病历质控结果，医务科每季度通报一次。

九、活动计划

拟于20__年_月举办一次“医疗文书书写竞赛”活动，参赛病历按照广东省住院病历评分标准（20__版）进行评审。

十、奖惩办法

1、给予科室质控员200元/人/月的劳务补贴，这部分奖金由本科室负责；对发现问题并及时协调整改，形成报告，认真抓落实的科室质控员额外奖励100元/人/月，反之则扣除100元/人/月，这部分奖惩由医院负责。

2、给予运行病历质控100元/人/月、终末病历质控100元/人/次的奖励；

3、抽查的病历中，以90分为准，大于90分的病历，每超过5分加一个点，每点奖励50元；小于90分的病历，每低于5分扣一个点，每点扣50元，若出现丙级病历（75分以下）则扣500元/份；

4、“医疗文书书写竞赛”设立一等奖1名，二等奖2名，分别给予奖金300元/名，给予奖金200元/名。

十一、附则

以上规定由医务科制定，医务科负责解释、修订和监督工作。

二〇20__年_月